INTRODUÇÃO

A osteoartrose é a forma mais comum de doença articular. Sua provável prevalência chega a 90% da população de mais de 40 anos, quando articulações de carga são avaliadas radiograficamente. Estima-se que nos Estados Unidos pelo menos 20 milhões de pessoas apresentem a doença.

O joelho é uma das articulações mais acometidas, provavelmente porque além de ser uma articulação de carga, apresenta frequentemente deformidades de alinhamento, o que reconhecidamente é um fator desencadeante e de pior prognóstico para a osteoartrose. Dentre as deformidades de alinhamento do joelho, a mais comum é o genovaro, alteração que geralmente incorre em osteoartrose no compartimento medial do joelho, manifestada por dor, deformidade, e perda da amplitude de movimento.

A osteotomia proximal da tíbia é reconhecida como procedimento cirúrgico efetivo para a melhora sintomática nos casos de osteoartrose (gonartrose). É utilizada principalmente nos casos acompanhados de deformidades angulares. Jackson, em 1958, foi o primeiro autor a descrever a osteotomia da tíbia como procedimento seguro e efetivo. Subseqüentemente, muitas técnicas cirúrgicas têm sido descritas.

O êxito da osteotomia proximal da tíbia é diretamente relacionado ao planejamento pré operatório e a indicação adequada.

Resultados satisfatórios são considerados quando obtemos: alívio da dor, causa básica da indicação cirúrgica. Diz-se que 80 a 90% dos pacientes com osteoartrose do compartimento medial que realizam osteotomias valgizantes tem alívio da dor 4 a 5 anos após a cirurgia. Entretanto, os resultados bons e excelentes diminuem para 50 a 60% após oito anos de pós-operatório o que é considerado muito bom resultado, devido ao retardamento de procedimentos cirúrgicos mais agressivos até então (próteses).

Qual o efeito mecânico desta cirurgia na distribuição da carga no joelho ?

Os pacientes com um eixo do joelho normal (valgo normal = 5º a 7º) tem cerca de 60% do peso distribuído no compartimento interno e 40% no compartimento externo. Já os doentes com uma deformidade em varo (0º no eixo entre a coxa e perna) tem 80% da carga na região interna do joelho e 20% no externo. Nos doentes com 12º de valgo ( isto é a perna aponta para fora 12º no eixo entre o fêmur e a tíbia) terão 80% do peso no lado externo e 20% do lado interno.

Quando está indicada ?

Em geral opta-se pela osteotomia somente em pacientes que apresentaem um grau avançado de artrose em um só compartimento, idade inferior a 60 anos com dor e mobilidade maior que 90º.

Caso não seja realizado o realinhamento do membro inferior (osteotomia) esta artrose vai ter um agravamento progressivo.

A cartilagem do lado interno vai diminuir progressivamente  e a perna vai ficar arqueada (em varus), cada vez mais gasta e suportando cada vez mais peso. Existem controvérsias na literatura quanto à influência da presença de osteoartrose femoropatelar no prognóstico após osteotomia da tíbia. Alguns autores consideram que a presença de osteoartrose femoropatelar afeta muito pouco o prognóstico; entretanto, para outros autores sua presença tem grande influência.

Técnica cirúrgica

O tratamento cirúrgico da osteoartrose associada a mal-alinhamento do membro visa realinhar e transferir a carga do peso do corpo durante a marcha para o compartimento saudável, e desse modo, aumentar o tempo de vida da articulação. No entanto, a osteotomia só se popularizou nos Estados Unidos, com Coventry, nos anos 60. Hoje é uma cirurgia realizada com muito critério e cuidados em relação as suas indicações e resultados.

Desde então, diversas técnicas cirúrgicas foram propostas e aperfeiçoadas. Existem cirurgias que visam a retirada de uma cunha óssea lateral, consequentemente valgizando o membro e cirurgias que visam a abertura de uma cunha medial (cunha de abertura). Ambas permitem mobilidade precoce decorrente de uma fixação estável, não permitem apoio (cerca de 6 semanas de apoio parcial) e apresentam uma pequena incidência de complicações.

Osteotomia com cunha de fechamento

Nessa osteotomia é realizada uma incisão na face lateral do joelho para permitir que o cirurgião vejaa extremidade superior da tíbia. Cuidado é tomado para proteger os nervos e vasos sanguíneos que viajam através da articulação do joelho.

Uma vez que o osso da tíbia está exposta, dois cortes são feitos através da parte superior da tíbia em forma de cunha. O cirurgião utiliza os raios-X ou um intensificador de imagem (fluoroscópio) para se certificar de que a cunha está do tamanho certo e está localizada corretamente.

O cirurgião retira a cunha e aproxima os dois lados da tíbia. Essa posição é mantida por uma placa com parafusos. Isso modifica o ângulo do membro inferior e ajuda a endireitar o alinhamento do joelho. Em geral a fixação realizada é rígida o suficiente para manter o membro sem imobilização no pós operatório. Mantêm-se o membro sem apoio por cerca de 6 semanas.

Osteotomia de cunha de abertura

Nessa osteotomia faz-se uma incisão na face medial do joelho. Novamente, o cuidado é tomado para proteger os nervos e vasos sanguíneos que viajam através da articulação do joelho.

Uma vez que o osso é exposta da tíbia, um corte é feito através da parte superior da tíbia (oblíqua de baixo para cima em cerca de 45 graus). Um fluoroscópio ou raios-X são utilizados para se certificar de que a corte está no lugar certo.

Depois que o osso é cortado, os dois lados da tíbia são separados para formar uma abertura em forma de cunha. Esta abertura é então preenchido com enxerto ósseo. O enxerto ósseo é geralmente tomada a partir da asa do ilíaco (ossos da bacia), através de uma incisão na parte lateral do seu quadril. Essa osteotomia é fixada com uma placa com uma cunha do tamanho da osteotomia realizada. A osteotomia é rígida e permite mobilidade precoce. Retarda-se o apoio por cerca de 6 semanas. Essa técnica e mais reprodutível que a cunha de subtração.

Complicações
O que poderia dar errado?

Tal como acontece com todos os principais procedimentos cirúrgicos, complicações podem ocorrer. Algumas das complicações mais comuns após osteotomia da tíbia são: complicações anestésicas, tromboflebite, infecção e pseudoartrose.