DEFINIÇÃO

Trata-se de uma instabilidade articular entre a patela e a tróclea (local do fêmur que articula com a patela). A instabilidade fêmoro-patelar (rotuliana) é uma das desordens mais freqüentes da articulação do joelho na adolescência. É mais frequentemente visto em meninas, segunda década e podem acometer um ou ambos joelhos.

A dor é sentida na frente do joelho e acontece quando a patela está sendo comprimida contra o encaixe femoral. A característica mais marcante da patologia é a sensação de que o joelho vai deslocar a cada momento. Evidentemente esse sintoma varia com o grau de instabilidade.

Encurtamento dos músculos flexores

Alterações do ângulo

O aumento do ângulo Q do joelho, que é formado pelo tendão do quadríceps da coxa e o ligamento patelar, leva a um desvio lateral da patela devido a resultante formada pelos vetores de força vindos da espinha ilíaca ântero-superior e do terço superior da tíbia.
Os valores considerados como normais, do ângulo Q são de aproximadamente 12° para os homens e de 15° para as mulheres. Essa diferença de valores se dá pela estrutura da bacia feminina. Ângulos superiores a 20° têm uma incidência mais alta de anormalidades da articulação femoro patelar.

Enfraquecimento do vasto medial oblíquo

O vasto medial oblíquo é considerado como o estabilizador mediano primário da patela. Uma falta de equilíbrio entre o vasto medial oblíquo e o vasto lateral pode contribuir para a subluxação da patela, A maioria dos autores atribui para este desequilíbrio dinâmico a insuficiência do vasto medial oblíquo.

As fibras do vasto medial oblíquo se inserem dentro da rótula a um ângulo de 50 a 55° desde o plano sagital. O vasto medial oblíquo é ativado através da flexão total do joelho e é o único estabilizador dinâmico medial da patela. A insuficiência do vasto medial oblíquo irá contribuir para o arrastamento lateral da patela.



EXAME FÍSICO

O exame clínico minucioso é fundamental para um correto diagnóstico e conduta. Considera-se este superior a qualquer exame complementar. Evidentemente que os exames de imagem são imprescindíveis para planejamento terapêutico.  

Inspeção estática:

Antes de proceder-se o exame regional do joelho devemos avaliar o membro inferior como um todo, iniciando com uma inspeção estática observando o indivíduo de pé e por todos os ângulos.

Devemos analisar se existe mal alinhamento como geno-valgo ou recurvato.


Inspeção dinâmica:

A análise da marcha é um dos pontos de maior importância na inspeção dinâmica. Devemos inicialmente avaliar o andar do indivíduo, se é natural ou apresenta alterações como piora do alinhamento do membro no apoio, claudicações ou assimetrias.

Femuro-patelar:

O exame dessa articulação deve ser sempre dinâmico pois é nessa situação que as instabilidades manifestam-se.

Uma boa maneira de avaliá-la é a partir da posição sentada solicitando ao paciente que realize a extensão contra uma resistência manual e observando a trajetória da patela sobre o fêmur que apresenta apenas ligeira tendência a lateralização ao final da extensão. Caso esse movimento seja excessiva ou reproduza os sintomas deve ser considerada sugestiva de instabilidade. A manobra pode sensibilizada através da rotação externa da perna ao mesmo tempo que se opõe resistência a sub-luxação lateral. A rotação interna diminui essa tendência e os sintomas também, exceto nos casos de instabilidade medial, geralmente de origem iatrogênica.

Testes específicos:

Zohlen,  Rabot, Smille (apreensão): No teste da apreensão força-se a patela lateralmente associado a flexão do joelho. O paciente sente a sensação de que a patela irá deslocar-se lateralmente. Episódio este semelhante ao que o paciente sente nas atividade esportivas.

EXAME RADIOLÓGICO

Radiografias simples em posições adequadas são suficientes para que possamos classificar as lesões. As incidências necessárias são AP, perfil 30 graus e axial patela 30 graus. Com esses exames podemos avaliar altura da patela, tipo de patela, ângulo troclear, tipo da tróclea, báscula da patela, alterações degenerativas.

A Tomografia Computadorizada (TC) especialmente se realizada pelo protocolo de Lyon fornece dados mais adequados que o Rx, portanto achamos necessário a realização pré operatória desse exame.

Altura da patela

CLASSIFICAÇÃO

A instabilidade rotuliana pode ser classificada em: potencial, objetiva e traumática.

Diz-se potencial quando está articulação jamais concretizou um episódio de luxação. O paciente refere a sensação de uma luxação mas esta não ocorre. São casos de mais fácil tratamento e resultados mais concretos.

Chama-se de objetiva a instabilidade que ao menos uma vez concretizou um episódio de luxação. Esses casos evidentemente são considerados mais graves pelo fato de geralmente apresentarem alterações anatômicas mais graves.

Nos casos de luxação traumática devemos diagnosticar se existem alterações anatômicas que facilitaram a luxação ou se realmente foi um episódio traumático isolado.

TRATAMENTO

A reabilitação das instabilidade rotuliana varia de acordo com o grau da patologia.

O tratamento conservador é sempre a primeira escolha independente do grau de instabilidade. Este deverá concentrar-se no recrutamento do vasto medial oblíquo (componente do quadríceps), alongamento das estruturas posteriores (ísquio-tibiais), assim como evitar atividades que forcem a rotação externa da perna associado a flexão do joelho. Com o evoluir da patologia o paciente consegue raciocinar e evitar as atividades que predisponham essa instabilidade.

Não existem exercícios específicos que se tenham revelado capazes de isolar o vasto medial obliquo. A extensão do joelho com rotação tibial interna, a adução do quadril com contração do quadríceps e a rotação externa do quadril com contração do quadríceps foram propostas coma intenção de isolar o VMO, porém não existe nenhuma prova de sua eficácia.

Com tudo que foi descrito conclui-se que o tratamento conservador da instabilidade rotuliana é principalmente direcionado ao fortalecimento da musculatura do quadríceps por este ser o mais importante estabilizador da patela.

Se o tratamento conservador falha, poderá ser indicada a cirurgia. Um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns é a liberação do retináculo lateral.  Apesar desta técnica cirúrgica ter sido popular no passado, atualmente o procedimento é realizado somente como método adjuvante e jamais com gesto único.

Na maioria dos casos, o tratamento cirúrgico está reservado para os casos de instabilidade rotuliana objetiva. Esse tratamento baseia-se no que foi dito anteriormente, ou seja, procura-se restaurar a anatomia o mais próximo do normal.

Alguns autores e médicos realizam a reconstrução do ligamento patelo femoral medial como gesto principal do procedimento, já outras escolar acham que deve ser realizada a medialização da tuberosidade tibial anterior associado a uma plastia do músculo vasto medial oblíquo. Diz-se que está cirurgia deve respeitar o que chamamos de “menu a La carte”, ou seja faz-se o que seja necessário para obter a estabilidade.

Fontes:  http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/traumato/femoro_patelar.htm