Lesão multiligamentar do joelho

Lesão multiligamentar do joelhoA maioria das lesões ligamentares do joelho envolvem somente um dos ligamentos. Traumas leves em valgo lesionam o ligamento colateral medial (LCM), traumas em varo lesam o ligamento colateral lateral (LCL) e traumas rotacionais podem lesionar o ligamento cruzado anterior.

Cada uma dessas lesões tem o seu tratamento individualizado e bem estabelecido. A associação destas lesões é relativamente rara. Contudo, não é raro termos a associação de uma lesão completa de um ligamento associado com uma pequena lesão de grau menor de outro ligamento. A mais comum associação é do LCA com LCM. Essa associação é comum pela semelhança do mecanismo de lesão (valgo e rotação externa).

Os esportes mais associados dessas lesões são o futebol e o esqui. A maioria das lesões que denominamos periféricas (LCM) isoladas irão curar bem, sem cirurgia. O uso de órteses desde cedo pode ser benéfico. Se há uma excessiva frouxidão (lesões de grau III) a cirurgia pode ser necessária.

Quando dois ou mais ligamentos (do total de 4) estiverem rompidos totalmente, trata-se de uma lesão grave. O joelho nesses casos pode ter luxado (deslocado do lugar) e após reduzido (retornado ao lugar de origem) de forma rápida ou mesmo chagar ao serviço de pronto atendimento totalmente deslocado o que caracteriza uma emergência médica. As principais causas dessas lesões graves são quedas de grandes alturas, acidentes automobilísticos, traumas esportivos complexos etc… São comumente associadas a lesões mais graves que consequentemente terão maior prioridade ( crânio, tórax e abdome).
A emergência dá-se pelo fato de a artéria que irriga a parte da perna distal ao joelho passa muito perto da parte posterior do joelho a qual pode tornar-se comprimida. Essa artéria é única, portanto quando lesada deve ser reconstruída o mais breve possível. No caso de haver uma lesão e não ser feita a reconstrução é provável que o paciente evolua para amputação do membro afetado. Em alguns casos pode-se optar pelo uso de um fixador externo provisório até que estes problemas maiores sejam resolvidos.

 

Além disso, não é incomum que ocorram lesões dos principais nervos que atravessam o joelho. Pensa-se que aproximadamente 50% das luxações do joelho estão associadas a danos de nervos e / ou artéria. A lesão arterial é bem mais grave e urgente que a neurológica. A lesão do nervo não possui indicação de exploração cirúrgica imediata. O potencial de recuperação espontânea é de cerca de 50%.

Tradicionalmente, estes terríveis ferimentos não eram tratados cirurgicamente no momento do trauma. A longo prazo o resultado era geralmente pobre com acentuada instabilidade do joelho, perda de grande parte da amplitude de movimento e rápida progressão para artrite. Isso levou a uma mudança de conduta. Hoje há indicação de realizar-se a cirurgia o mais breve possível, evidentemente respeitando outros fatores prioritários (ATLS, exames pré operatórios, jejum, etc…).

As técnicas mais antigas necessitavam de grandes períodos de imobilização (talas e gesso). Esse fato era primordial nos resultados ruins. Modernos tratamentos dessas lesões, porém, melhoraram essa perspectiva. Não há debate quanto ao fato de a cirurgia ter que ser realizada precocemente (nas primeiras 2 a 3 semanas de lesão). Muito poucos especialistas, todavia, preconizam um “esperar e ver como evoluirá”.

A filosofia atual, baseada na experiência, indica que o resultado das cirurgias realizadas precocemente é muito vantajoso na medida em que oferece a oportunidade para reparar ligamentos em vez de ter de reconstruir-los com tendão e enxertos. Permite também iniciar a recuperação antes de instalada a atrofia muscular conseqüente da lesão. Cirurgia precoce tende a ser mais arriscada do que a cirurgia eletiva, portanto esta só deve ser realizada por cirurgiões altamente especializados.

O uso do artroscópio nesses procedimentos é controverso já que na maioria dos casos há lesão da cápsula articular associada. A incidência de síndrome compartimental da perna pode ser aumentada. Este pode ser considerado um auxílio quando assim for optado.
Muitas destas lesões, se forem tratadas no tempo ideal (precocemente), e se forem obtidos resultados satisfatórios ( reparação / reconstrução ) pode resultar em um bom nível de função a longo prazo.

Os padrões mais observados de associações são: 1- LCA + LCP + canto póstero lateral e 2- LCA + LCP + LCM.

O quadro clínico é bastante elucidativo entretanto exames de imagem são imprescindíveis para a diferenciação das associações. Rx pode ajudar a descartar associação com fraturas mas o padrão ouro é a ressonância magnética. Essa pode nos demonstrar detalhadamente quais os ligamentos afetados e em que grau está a lesão.

A técnica cirúrgica utilizada varia conforme as lesões observadas. O uso de enxertos autólogos, enxertos de cadáver e mais raramente enxertos artificiais podem ser necessários. Os ligamentos rompidos podem ser reconstruídos (substituídos por enxertos) ou suturados (união das partes lesadas através de costura). É necessário todo um equipamento especial e materiais (parafusos, arruelas) para fixarem estes novos ligamentos. Nos casos em que o LCP estiver entre os ligamentos lesados é imprescindível que este seja o passo inicial do procedimento por tratar-se do pivot central do joelho.

O pós operatório é bastante difícil. Os pacientes necessitam de um trabalho fisioterápico adequado e bem orientado. Este deve ser feito por fisioterapeutas especialistas em reabilitação esportiva. Nosso conselho é, portanto, que estes pacientes devam evitar a prática de esportes após essas lesões para não evoluírem com desgaste articular a longo prazo.

O risco de complicações como diminuição da amplitude de movimento (rigidez) é alta e muitos pacientes irão necessitar de uma manipulação sob anestesia ou até um procedimento artroscópico para a liberação dessa rigidez. A complicação mais observada a longo do tempo é o retorno da instabilidade, fato que impede com que estes pacientes, em geral esportistas, retornem as suas atividades normais.

O tempo para alcançar um resultado final também é muito prolongado. Demora cerca de 18 meses a 2 anos para atingir o resultado final. O período mais árduo são os primeiros 3 a 6 meses. O joelho necessitará auxílio de órteses por 6 a 12 semanas e um intenso trabalho de fisioterapia (reabilitação). O nível de lesão é muitas vezes maior do que a simples ruptura do ligamento cruzado anterior e não é de estranhar que o período de recuperação seja mais prologado e o resultado final bem mais pobre.

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